Sondaje vesical en pediatría

El sondaje vesical es una técnica que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. Las indicaciones son: el control cuantitativo de la diuresis, la obtención de una muestra limpia de orina cuando no se puede obtener por los medios habituales, la recogida de orina de varias horas en pacientes incontinentes, la retención urinaria y la vejiga neurógena.

Introducción

   El cateterismo o sondaje vesical es un procedimiento invasivo frecuente en los ingresos hospitalarios, puesto que se realiza en un 10-15% de estos. Es la causa más frecuente de infección urinaria nosocomial y prolonga la estancia en el hospital entre 2 y 10 días. Entre el 30 y el 45% de las infecciones nosocomiales tienen su origen en un foco urinario y, de estas, un 80% están asociadas al sondaje vesical, puesto que aunque se realice correctamente y con técnica estéril, favorece la entrada de gérmenes en el tracto urinario.

   Los mecanismos de contagio más comunes son la contaminación en el momento del sondaje, ya sea por microorganismos de la región perineal o por contaminación de las soluciones antisépticas, instrumental, etc., y la higiene deficiente y/o incorrecta de las manos del personal sanitario al efectuar el sondaje o al manipular la sonda, puesto que ambos facilitan la migración retrógrada de microorganismos por la luz de la sonda. La duración del sondaje urinario es también un factor importante que determina la probabilidad de adquirir una infección urinaria: a los 10 días, cerca del 50% de los pacientes sondados pueden presentar bacteriuria y a los 28 días aparece prácticamente en el 100% de los casos.

   La infección urinaria que se produce en pacientes ingresados es mas grave que la ambulatoria por dos razones básicas: el paciente ingresado tiene una patología previa que puede haber deprimido sus mecanismos inmunológicos y los agentes causales son gérmenes hospitalarios más resistentes a los antibióticos. La mayoría de estas infecciones suelen remitir al retirar la sonda o bien con tratamiento antibiótico de corta duración.

Definición

    El sondaje vesical es la colocación aséptica de una sonda en la vejiga urinaria a través del meato uretral. Una sonda es un tubo de látex o de silicona cuya consistencia depende de su composición. Su tamaño esta calibrado en unidades francesas (CH) que miden la circunferencia externa. Las sondas vesicales tienen uno o varios orificios en la parte distal. Pueden tener 1, 2 ó 3 vías distintas. Las sondas de una vía suelen ser rígidas y se utilizan para sondajes intermitentes. Las sondas de 2 vías se usan para sondajes permanentes y la segunda vía sirve para hinchar el balón con agua bidestilada para fijarla. La primera vía lleva una guía para facilitar la introducción. En niños prematuros y lactantes pequeños se puede retirar la guía antes de sondar para minimizar el riesgo de provocar una falsa vía. En las sondas de tres vías, la tercera vía se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua.

Una sonda vesical es un tubo de látex (dura hasta 45 días), silicona (hasta 90 días), teflón (adherencia bacteriana variable) o PVC (más rígido). Tamaño según la escala francesa de Charrière (Ch), siendo un Ch equivalente a 0.33 mm, se mide la circunferencia externa. Los calibres disponibles se escalonan de dos en dos con números pares. Las medidas más habituales en estos niños son de 6-8 Ch o menos. La válvula puede presentar un código de color para facilitar su  identificación rápida. Constan de tres partes: punta (es la porción que se introduce inicialmente en la uretra), cuerpo y embudo colector por donde sale la orina y se conecta la bolsa colectora. Tienen uno o varios orificios en la pared distal. Pueden tener 1, 2 ó 3 vías distintas. Las sondas de una vía suelen ser rígidas o semirrígidas (de Nelatón-punta recta o Tienam-punta acodada y más fina) y se utilizan para sondajes intermitentes, no tienen balón de anclaje. Las sondas de 2 vías se usan para sondajes permanentes y la segunda vía sirve para hinchar el balón de anclaje con agua bidestilada para fijarla. La primera vía lleva una guía para facilitar la introducción. En niños prematuros y lactantes pequeños se puede retirar la guía antes de sondar para minimizar el riesgo de provocar una falsa vía. En las sondas de tres vías, la tercera vía se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua.

Indicaciones:

• Control cuantitativo de la diuresis
• Obtención de una muestra limpia de orina cuando no se puede obtener por los medios habituales así como recogida de orina de varias horas.
• Retención urinaria.

La cateterización siempre debe responder a una indicación médica específica y debe ser suspendida en el momento que haya cesado la misma.

Complicaciones:

• Creación de una falsa vía por traumatismo.
• Retención urinaria por obstrucción de la sonda (causada por acodamiento de la sonda, coágulos, moco o sedimentos de la orina).
• Infección urinaria.
• Hematuria posterior por traumatismo.

Objetivos:

.- General

• Estandarizar la instalación y manejo del catéter urinario, con la técnica adecuada para minimizar los riesgo inherentes a la colocación del mismo y los que posteriormente puedan surgir como consecuencia de su uso.

.- Específicos

• Mantener técnica aséptica durante la instauración del catéter urinario.
• Mantener técnica aséptica durante el manejo del catéter urinario, incluyendo muestras y lavados.
• Realizar una correcta retirada del catéter urinario.

Del sondaje permanente:

• Control de diuresis.
• Cicatrización de las vías urinarias tras la cirugía.
• Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa de la distensión de la vejiga.
• Proporción de una vía de drenaje o de lavado continuo de la vejiga.

Del sondaje temporal:

• Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina.
• Obtención de una muestra de orina estéril.
• Determinación de la cantidad de orina residual después de una micción.

Observaciones:

• Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no estéril, debemos cambiarla por una sonda nueva.
• Si se introduce erróneamente la sonda en vagina o ano, debe desecharse, desinfectar de nuevo la zona y usar una sonda nueva, repitiendo el procedimiento.
• No hay que forzar la introducción de la sonda. Si no se consigue el sondaje, se debe esperar un rato antes de realizar de nuevo la técnica.
• Para inflar el balón debe utilizarse agua bidestilada y no suero fisiológica, puesto que el sodio puede provocar la rotura del balón.
• Inflar el balón con los mililitros de agua bidestilada que recomienda el fabricante. Esta maniobra no debe molestar al paciente.
• Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos.

Instauración

Material:

• Gorro
• Mascarilla facial
• Bata estéril
• Guantes estériles
• Guantes no estériles
• Agua y jabón
• Solución antiséptica (clorhexidina al 2%)
• Gasas estériles
• Gasas no estériles
• Paño estéril normal y fenestrado
• Sonda de dos vías (tipo Foley) de calibre adecuado (6-8). Si tiene guía se puede retirar.En el paciente gran prematuro se puede utilizar un catéter umbilical o una sonda de nutrición calibre 4 ó 5, ya que el calibre menor de la sonda Foley es CH6 y suele ser demasiado gruesa sobretodo para los niños; en este caso utilizamos el capuchón de las jeringas de 2 cc como conexión entre la sonda y el urinómetro.
• Lubricante urológico estéril
• Jeringa de 2-5 cc
• Aguja
• Urinómetro. Sistema de medida horaria de orina (cámara graduada) a bolsa colectora con circuito cerrado (válvula antirreflujo y zona de toma de muestras), grifo y soporte.
• Apósito transparente

Pauta de instauración: 

• Prepara mesita auxiliar con campo estéril y todo el material necesario.
• Colocar al paciente en decúbito supino.
• Realizar higiene de manos antes, durante y después de realizar la técnica según protocolo del servicio de preventiva del hospital.
• Colocarse guantes no estériles y lavar los genitales con agua y jabón; aplicar solución desinfectante.
• Realizar lavado quirúrgico y colocarse guantes estériles.
• Comprobar y preparar material.
• Colocar paño fenestrado sobre el paciente.
• Aplicar lubricante a la sonda sin obstruir orificio de drenaje.
• Realizar sondaje:

                   .- En niñas:

• Flexionar y separar rodillas.
• Desinfectar zona genital separando los labios con el pulgar y el índice de la mano no dominante.
• Identificar meato urinario y volver a limpiar con torunda con movimiento descendente.
• Introducir sonda previamente lubricada lentamente y sin forzar unos 2-3 cm, si tiene balón inflar con agua bidestilada y tirar suavemente para comprobar que está bien fijada.

                  .- En niños:

• Estirar piernas.
• Coger el pene colocándolo en posición vertical con la mano no dominante, retraer el prepucio.
• Desinfectar el meato urinario, ejecutando un movimiento circular de dentro hacia fuera con una torunda impregnada en antiséptico.
• Visualizar el meato e introducir sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que encontremos un tope, inclinar el pene 45º aproximadamente ya que esta posición favorece el paso por la uretra prostática, y continuar entrando la sonda hasta que comience a fluir la orina.
• Introducir la sonda 2-3 cm más si tiene balón, inflar con agua bidestilada y tirar suavemente para comprobar que está bien fijada.
• Conectar a urinómetro.
• Proteger conexión con gasa estéril.
• Colocar la parte externa de la sonda de forma que no se acode, fijándola con apósito transparente en la cara interna del muslo de manera que impida tracciones y, a la vez, permita la movilidad del paciente.

Retirada

Material:

• Guante no estériles.
• Agua y jabón.
• Jeringa.
• Gasas no estériles.

Pauta de retirada:

• Realizar higiene de manos antes, durante y después de realizar la técnica según protocolo del servicio de preventiva del hospital.
• Colocarse guantes no estériles.
• Desinflar el balón (si lo tuviera) con una jeringa y retirar fijaciones.
• Retirar la sonda con suavidad.
• Limpiar la zona genital con agua y jabón.

Mantenimiento:

• Evitar acodamientos y reflujos. Si hay que movilizar al paciente colocar la bolsa sobre el colchón y pinzar el tubo del urinómetro.
• Evitar desconexiones innecesarias. El sistema de sondaje permanente es un sistema cerrado, por lo que no debe desconectarse para limitar el riesgo de infección. Si hay que recoger una muestra se utilizará la zona de toma de muestras.
• Movilizar en sentido rotatorio la sonda para evitar úlceras.
• Manipular de forma aséptica.
• Una sonda permanente de látex debe cambiarse cada 3 semanas, aunque las sondas de silicona pueden mantenerse un período más largo, de 6 a 12 semanas, antes si se presentan complicaciones.
• La higiene de los genitales y sonda debe hacerse una vez por turno como mínimo.
• Deben realizarse aseos perineales tres veces al día por arrastre.
• Los sistemas de drenaje estériles cerrados que han sido abiertos o tienen filtraciones deben ser reemplazados de inmediato.
• Cuando haya que pinzar la sonda, procurar hacerlo en el tubo del sistema de drenaje urinario, no en la sonda misma.
• La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que esté llena en dos tercios de su capacidad y cambiarse cada semana. Técnica:

                               .- Higiene de manos antes y después de vaciar la bolsa.

                               .- La bolsa se debe mantener por debajo del nivel de la vejiga en todo momento                                     para evitar que la orina se devuelva por la sonda hacia la vejiga.

                               .- Con cuidado abrir la válvula en T para vaciado en la parte inferior de la bolsa y                                  vaciar la orina. No deje que la válvula toque el recipiente, salvo que sea estéril.

                               .- Limpiar el extremo de la válvula con una gasa o algodón con alcohol.

                               .- Cerrar con firmeza la válvula en T para evitar fugas.

                               .- No permitir que la bolsa de drenaje toque el suelo.

Lavado vesical

Aunque no es aconsejable manipular la sonda, puede ser necesario para mantener o recuperar la permeabilidad de la sonda realizar un lavado. Es una técnica estéril.

Material:

• Gorro, mascarilla y bata.
• Guantes estériles.
• Empapador desechable.
• Talla estéril.
• Jeringa de 10 cc.
• Solución salina estéril.
• Solución antiséptica.

Pauta de lavado.

• Realizar higiene de manos antes, durante y después de realizar la técnica según protocolo del servicio de preventiva del hospital.
• Colocarse guantes no estériles.
• Colocar al paciente en decúbito supino con un empapador debajo de la conexión entre la sonda y el urinómetro.
• Cubrir la conexión con una gasa empapada en antiséptico.
• Preparar campo estéril en mesita auxiliar.
• Realizar lavado quirúrgico y colocarse guantes estériles.
• Colocar encima del empapador la talla estéril.
• Desconectar la sonda e introducir la solución salina.
• Retirar la jeringa y dejar fluir por gravedad. Si no fluye, aspirar para sacar el producto que origina la obstrucción.
• Conectar de nuevo la bolsa colectora.
• Si la sonda no recupera la permeabilidad, repetir la maniobra.
• Si no se soluciona el problema, retirar la sonda y realizar un nuevo sondaje.

Muestras de orina

En neonatos se recomienda realizar un urocultivo mediante punción suprapúbica o cateterismo vesical. La recogida por bolsa es inadecuada para lograr resultados fiables, se contamina con facilidad por flora cutánea y fecal. 

Las sondas de Foley pueden puncionarse en su extremo distal, previa desinfección de la zona con solución de alcohol al 70% y dejar secar, si no se cuenta con zona de toma de muestras. Las sondas de silicona no deben puncionarse.

Material:

• Guantes estériles.
• Paño estéril.
• Gasas
• Solución desinfectante.
• Jeringa de 2-5 cc.
• Recipiente estéril.

Pauta:

• Realizar higiene de manos antes, durante y después de realizar la técnica según protocolo del servicio de preventiva del hospital.
• Colocarse guantes no estériles.
• Preparar campo estéril en mesita auxiliar.
• Comprobar el material y abrir el recipiente, dejando la tapa boca arriba.
• Limpiar zona de toma de muestras con gasas impregnadas en solución antiséptica.
• La persona que ayuda sujetará el urinómetro.
• Acoplar la jeringa a la zona de toma de muestras y aspirar la orina.
• Introducir la orina en el recipiente sin que la punta de la jeringa toque el frasco.
• Cerrar el frasco.

La infección del tracto urinario en pediatría es la infección bacteriana no epidémica más frecuente en la edad pediátrica, lo cual, además de la morbi-mortalidad que causa, origina un aumento en la estancia hospitalaria y en los costos de hospitalización que conlleva. Debemos tener muy en cuenta que los mecanismos de contagio principales están relacionados con la manipulación de la sonda, tanto durante el sondaje como en los cuidados posteriores, consideración que nos lleva a destacar la importancia de la actuación de enfermería en la realización y el cuidado del sondaje vesical para prevenir ó minimizar el riesgo de infección en los niños que lo precisan inevitablemente para su tratamiento. La técnica del sondaje vesical no es una urgencia vital, lo que nos permite llevarla a cabo con las condiciones de asepsia óptimas.