Parto de Urgencia

Parto Natural de Urgencia.

En ocasiones el parto puede comenzar lejos de un ambiente hospitalario y debe desarrollarse por fuerza en la casa, en la calle o en cualquier otro sitio. En estos casos es necesario conocer una serie de medidas que ayuden al proceso del parto. Esta información va dirigida a cualquier persona, sin conocimientos sanitarios, a modo de primeros auxilios. Siempre hay que tener presente que el parto es un proceso fisiológico normal y no es necesario apresurarlo. Durante las contracciones: Tranquilice a la mamá y anímela a respirar tal como ha aprendido en sus clases de parto. Contacte con el servicio de emergencias 112. Instálela en un lugar cómodo y limpio, en una cama o en el suelo recubierto de sábanas y mantas. Consiga también toallas y agua en palanganas. Lávese las manos concienzudamente hasta los codos. La madre puede caminar y permanecer de pie (así acelerará las contracciones), después se debe colocar acostada boca arriba o semisentada, con las rodillas flexionadas, los muslos separados. Debajo de los glúteos hay que colocar una sábana o una toalla. En ningún momento toque o introduzca ningún objeto en los órganos genitales de la madre. Durante la salida del bebé Sostenga suavemente la cabeza del niño mientras sale para que no resbale. Lo habitual es que salga mirando hacia abajo y haya que apoyar la mano con los dedos en su barbilla. Una vez que la cabeza esté fuera, compruebe que el cordón umbilical no esté enrollado alrededor de su cuello. Si así fuera desenróllelo o si estuviera tenso, hay que cortarlo. El bebé girará mirando hacia uno de los muslos de la madre para que sus hombros salgan más fácilmente. En todo el proceso sólo se deben acompañar los movimientos del bebé suavemente, nunca hay que forzarlos. Anime a la madre a empujar cuando sienta las contracciones, ella misma sentirá ganas de hacerlo al no estar anestesiada. El acompañante, si lo hay, puede refrescar su cara con una esponja o una toalla. Después de la salida del bebé Ponga al recién nacido entre los muslos de la madre y cúbralo para mantenerlo caliente. Sólo si no respira, dele un cachete en la nalga o pellizque la planta de sus pies, esto debe ser suficiente para que rompa a llorar. Si no reacciona se debe comenzar la resucitación cardiopulmonar con 2 respiraciones boca a boca (cubra con su boca tanto la nariz como la boca del recién nacido e insufle el aire que le quepa en los carrillos suavemente) y 30 presiones sobre el esternón del bebé, repitiéndolo hasta llegar al hospital. Ate con un cordón o una cinta (esterilizados con alcohol) en el cordón umbilical a 10 cm de la tripa del bebé, y luego una segunda cinta a 15 o 20 cm del bebé. Con unas tijeras esterilizadas (lavadas previamente con agua hirviendo o con alcohol), corte el cordón umbilical entre las dos cintas. No hay que tener prisa para cortar el cordón, hay que esperara a que deje de latir. No hay que lavar al bebé, la grasa blanca que lo envuelve lo protege. Hay que mantener abrigados a la madre y al bebé. Si la madre lo permite, es bueno masajear un poco su abdomen para ayudar a la contracción del útero. Cuando salga la placenta, lleve a la madre, al bebé y la placenta (importante: también llevar la placenta) al hospital más cercano.

La siguiente información va dirigida al PERSONAL DE ENFERMERÍA que puede verse en situaciones de partos de urgencia.

PARTO PRECIPITADO

Parto precipitado es aquel que se presenta brusca e inesperadamente. Dura menos de  3 horas, desde la primera contracción del parto verdadero hasta el nacimiento del niño. Suele presentarse en el domicilio, centro de salud o durante el traslado hospitalario.

Más frecuente en multíparas, embarazo no deseado, ocultado, medio rural, nivel cultural bajo.

Dado el nerviosismo que genera esta situación tanto en la madre y familia como en el personal sanitario no habituado a su asistencia, es indispensable disponer de unos conocimientos y habilidades mínimas para reconocer el trabajo de parto activo y atender correctamente a un parto urgente.

Lo primero será mantener la calma. Avisar a los servicios de emergencia o trasladarnos con la paciente en la ambulancia de SVB (Soporte vital básico).

Recordaremos que: El parto es un hecho fisiológico “fácil” y habitual que la mayoría no precisa medida alguna y que si aparecen dificultades en el parto, éste no es tan rápido. Solo el 10% de los recién nacidos necesitará algún tipo de maniobra al nacer, el 1% RCP avanzada.

PARTO NORMAL

-       Se produce entre las 37 y 42 semanas de gestación.

-       El feto pesa 2.500 y 4.000 g

-       El recién nacido tiene buena vitalidad

-       Se produce una expulsión completa de la placenta.

EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN INICIAL DE LA EMBARAZADA

Anamnesis:

•        Motivo de consulta
•        Antecedentes médicos de interés
•       Antecedentes obstétricos: edad, duración, problemas y características de embarazos previos.
•     Embarazo actual: FUR (fecha última regla), FPP (fecha probable parto), problemas (diabetes, HTA, edemas…) FC materna.
•    Estado del trabajo de parto: Cuando se iniciaron las contracciones, si son o no regulares, frecuencia, intensidad…
•        Última ingesta

Exploración física:

•        General: TA, pulso, temperatura, peso, talla, edemas.
•      Maniobras de Leopold (presentación fetal), contracciones y sus características. Latido fetal (al menos un minuto valorar cambios en el ritmo).
•       Exploración vaginal: Tacto vaginal con la máxima esterilidad con los dedos índice y medio (no en placenta previa ni en sangrado anormal previo), valoraremos cérvix (borramiento, dilatación). Ver tipo de secreciones (sangre, moco, líquido amniótico, olor). Altura de la presentación, capacidad de la pelvis.
•         Paciente en posición ginecológica
•        Valorar estado de las membranas: íntegras, rotas (características del líquido amniótico).

TEST DE MALINAS

La escala de Malinas es una evaluación que permite determinar si una mujer embarazada está a punto de dar a luz, valorándose el tiempo previsto para el parto: parto in situ o traslado para la madre al centro sanitario correspondiente.

SITUACIONES HALLADAS TRAS LA EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN

1      Cérvix sin modificar, contracciones uterinas esporádicas:

·      Paciente estable, sin complicaciones

o   Enviar a obstetricia para valoración

·  Paciente estable, pero con síntomas y/o signos que indiquen alguna complicación (hemorragia vaginal, dolor abdominal intenso, alteración del líquido amniótico…)

o   Derivar en UCI móvil al hospital o SVB medicalizada.

·      Paciente inestable y/o con criterios de gravedad

o   Estabilizar y derivar en UVI móvil al hospital

2   Cérvix parcialmente modificado, contracciones regulares, intensas y frecuentes:

·      Paciente estable y próxima a su centro de referencia y siempre que los antecedentes obstétricos sean favorables

o   Se enviará en ambulancia convencional vehículo privado

o   Si no se da alguna de estas circunstancias se enviará en UVI móvil

     Cérvix dilatado 10 cm y borrado 100%, contracciones intensas y regulares cada pocos minutos:

·      Si presentación cefálica (95%)

o   Se realizará una asistencia urgente al parto.

·      Ante cualquier otra presentación

o   Valorar rapidez de evacuación medicalizada. Valorar el uso de fármacos tocolíticos (no disponibles en atención primaria, salvo B-adrenérgicos) para retrasar el parto y dar tiempo a una asistencia hospitalaria especializada.

MATERIAL NECESARIO

En una situación extrahospitalaria en la que carecemos de instrumental específico, sería conveniente conseguir toallas o similar para secar, limpiar y cubrir al recién nacido y por otro lado, mantas o similar para abrigar a la puérpera.

En el caso que estemos en un ambulatorio, centro sanitario o ambulancia, el material básico, si pudiéramos disponer de él, sería:

• -       2 pinzas de Kocher (para pinzar el cordón umbilical), 1 tijera (para cortar el cordón umbilical).
• -       Pinzas umbilicales
• -       Guantes, paños estériles, gasas y compresas estériles
• -       Sondas de aspiración neonatal: nº 8 y 10 (si necesitara aspiración)
• -       Equipo de venoclisis
• -       Material RCP pediátrica, pulsioximetro con adaptador pediátrico.
• -   Medicación: sería conveniente disponer de oxitocina (“Syntocinon”®). Este fármaco debe conservarse en nevera.

FASES DEL PARTO

Periodo de dilatación:

• -       Fase latente: la mujer no está de parto. La dilatación cervical es de 0-3 cm. Da tiempo a trasladar a la paciente al hospital. En nulíparas dura unas 8 horas (máximo 20h). En multíparas 5 horas (máximo 14h).
• -       Fase activa: la dilatación es de 3-10 cm. Da tiempo a trasladar a la paciente si el hospital está próximo. En nulíparas dura unas 5 horas (máximo 12h). En multíparas 2 horas (máximo 6h).

Período expulsivo: este periodo se inicia con la dilatación completa y finaliza con la expulsión fetal. En nulíparas dura unos 50 minutos (máximo 2-3h). En multíparas 20 minutos (máximo 1-2h).

Periodo de alumbramiento: se produce la expulsión de la placenta. Tiene una duración media de 30 minutos.

MANIOBRA DE LEOPOLD

Las 4 maniobras de Leopold consisten en una forma clásica de valorar la posición fetal a través de la palpación externa del abdomen materno. Las maniobras se realizarán entre las contracciones con la paciente en decúbito dorsal y las rodillas ligeramente flexionadas. Las 3 primeras se realizan de cara a la mujer y la 4ª mirando hacia los pies.

1ª maniobra de Leopold: valora que está posicionado en el fondo uterino.

2ª maniobra de Leopold: valora dónde está posicionado el dorso fetal (izquierda o derecha).

3ª maniobra de Leopold: valora qué parte fetal está posicionada sobre el estrecho pélvico superior, valora la presentación.

4ª maniobra de Leopold: ayuda a localizar la frente fetal.

EXPLORACION VAGINAL

Comprobaremos las características del cérvix:

• -       Borrado: el conducto cervical se reblandece, adelgaza y acorta. Lo valoramos durante el trabajo del parto en porcentaje (0% si no hay borramiento y 100% si el cuello está totalmente borrado).
• -     Dilatado: el orificio cervical externo se abre y distiende, llegando a la dilatación máxima cuando alcanza 10 cm.

ACTITUD ANTE UN PARTO NO COMPLICADO

La presentación cefálica de occipucio es la más frecuente, y a ella nos vamos a referir. Situaremos a la paciente en la camilla en posición ginecológica, con la cabecera elevada 30-60º. Valorar uso de analgesia parenteral: Meperidina a dosis de 1mg/kg de peso vía Im (50-75mg) y repetición cada 3-4 horas.

Es aconsejable que el parto no ocurra antes de 1 hora.

Asociación de un antiemético (haloperidol).

OPIOIDES

Grado de recomendación / Medidas a implementar en los servicios

-       Si se elige la administración de opioides parenterales como método analgésico, se recomienda informar que estos tienen un efecto analgésico limitado y que pueden provocar náuseas y vómitos.

-       Se recomienda la administración de antieméticos cuando se utilizan opioides intravenosos o intramusculares.

-       Se recomienda monitorizar la SaO2 materna y administrar oxígeno suplementario a las mujeres que reciban remifentanilo.

-       La meperidina atraviesa la barrera placentaria y sus efectos sobre el feto dependen de la dosis y del momento de la administración. Las concentraciones más altas en el plasma fetal ocurren 2-3 horas después de la administración.

ACTITUD ANTE EL PARTO NO COMPLCADO: PROTEGER EL PERINÉ

-       Proteger el periné: cuando empieza a verse la presentación, con la mano derecha y un paquete de gasas cubrimos el ano y con la mano izquierda controlamos la salida de la cabeza mientras la paciente empuja.

ACTITUD ANTE EL PARTO NO COMPLICADO

1.- Frenar salida de la cabeza:

            Frenar la salida de la cabeza: con la mano izquierda y cuando la cabeza está fuera, valoramos si existe circular del cordón alrededor del cuello. Si existe y no está a tensión, se reduce; si existe y está a tensión, se corta entre dos puntos pinzados.

2.- Expulsión hombros:

            Colocar las manos a ambos lados de la cabeza del niño y empujarla suavemente hacia el ano, lo que permite la rotación interna de hombro y facilita su expulsión. Con la próxima contracción expulsará el hombro anterior y el resto de la presentación (si disponemos de oxitocina estaría indicada).

3.-Alumbramiento:

•      signos de alumbramiento: aparición de sangrado oscuro con descenso del cordón. No tiraremos del mismo e invitaremos a empujar a la madre, dejando que la placenta salga sola, enroscaremos las membranas y la recogeremos envolviéndola en un paño. Daremos masaje uterino.
•      Canalizamos una vía venosa si no lo hemos hecho antes.
•      Traslado al hospital.
•       Test de Apgar: al primer y quinto minuto de vida.

HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP) EXTRAHOSPITALARIA

La hemorragia postparto se define como la pérdida de sangre mayor de 500 ml, presentando una incidencia de 1-2 %; supone una mortalidad materna de 1/100.000 partos, afecta principalmente a mujeres anémicas y es más común en niveles socioeconómicos bajos. Es la principal causa de morbimortalidad materna.

Causas de hemorragia postparto inmediata: 

-       Origen uterino: restos placentarios, atonía, placentación anormal, deshiscencia y rotura uterina, inversión uterina.

-       Origen extrauterino: lesiones del tracto genital inferior, coagulopatías y hematomas.

Tratamiento de la hemorragia postparto

En atención primaria carecemos de fármacos uterotónicos, por lo que nuestro tratamiento estará limitado a medidas preventivas y reposición vascular.

-       Medidas preventivas: diagnostico precoz, manejo activo del alumbramiento, evitar manipulaciones innecesarias, desaconsejada tracción suave del cordón umbilical en ausencia de fármacos uterotónicos, clampaje y corte inmediato del cordón, exploración y vaciamiento de la cavidad uterina, revisión del canal del parto.

-       Medidas generales: masaje uterino bimanual, sonda vesical, oxigenoterapia, monitorización, reposición de volemia según necesidades. Tratamiento del shock hipovolémico. Descartar causas solucionables.

-       Fármacos uterotónicos: no disponibles (oxitocina, Methergin ®, misoprostol, etc).

 Prevención hemorragia postparto

Maniobras para la prevención de la hemorragia postparto precoz (HPP):

-       Masaje uterino vigoroso para favorecer la contracción uterina y la formación del “globo de seguridad”. Consideraremos el masaje uterino efectivo si conseguimos palpar el útero como una “bola de petanca”.

 Precauciones y recomendaciones

Hay que activar desde el principio las medidas oportunas (ambulancia medicalizada a ser posible) para realizar el traslado al hospital. Avisar al hospital durante el traslado si surgen complicaciones.

Es recomendable que la gestante-puérpera esté acompañada en todo momento por un familiar o persona de confianza. Debemos prestar en todo momento apoyo emocional tanto a la mujer como a la familia.

Aunque la atención al parto no necesita el grado de esterilización utilizado normalmente en un quirófano (OMS 1996), se debe intentar conseguir que todo el material que utilicemos sea limpio (manta, toallas…). No cortar el cordón si no tenemos tijeras estériles (solo en caso de urgencias: si hay circular del cordón apretada que dificulte la extracción fetal).

Siempre que sea posible: administrar perfusión de oxitocina (como se indica anteriormente), después del alumbramiento. Conservar la placenta para examen posterior por especialistas.

Evitar la pérdida de color del recién nacido como se ha indicado anteriormente.

Controlar las constantes vitales, sangrado postparto y contracción uterina cada 15 minutos (durante al menos 2 horas). Revaluar al recién nacido y madre y registrar si es posible.