RCP PEDIÁTRICA

RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA Y AVANZADA PEDIÁTRICA

INTRODUCCIÓN

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupción brusca y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea.
En los niños raramente se presenta como un acontecimiento súbito, sino que suele ser secundaria a alguna circunstancia previa. La habilidad de reconocer al paciente en riesgo de parada cardiorrespiratoria (PCR) y el conocimiento adecuado de las maniobras de resucitación no sólo puede salvar la vida del paciente, sino también evitar secuelas importantes.

Las causas más frecuentes de PCR en la infancia son: shock séptico, traumatismos, intoxicaciones, enfermedades metabólicas, convulsiones, cardiopatías congénitas e insuficiencia respiratoria.

En la infancia, la hipoxia juega un papel central, no sólo en el desarrollo de las lesiones orgánicas (cerebro, corazón, pulmón, hígado y riñón) secundarias a la PCR, sino también en el desencadenamiento de la misma. A diferencia del adulto, en el que la PCR suele ser repentina y la asistolia es el acontecimiento inicial, en el niño suelen existir una serie de cambios fisiopatológicos, en general fracaso respiratorio con hipoxia, que preceden a la parada cardiaca.

Existen una serie de signos de alarma que pueden alertarnos de la inminencia de una parada cardiorrespiratoria:

·      SNC: letargia, irritabilidad, disminución del nivel de conciencia.

·      Respiratorio: apnea, quejido, aleteo nasal, taquipnea, respiración superficial.

·  Cardiovascular: arritmia, bradicardia, taquicardia, pulsos débiles, relleno capilar pobre, hipotensión.

·      Piel y mucosas: piel moteada, palidez, cianosis, sudoración, piel y mucosas secas

El objetivo de la resucitación en el paciente pediátrico, es conseguir un adecuado gasto cardíaco que garantice una aceptable oxigenación de los tejidos. Esto puede ser conseguido usando el masaje cardiaco, la ventilación artificial y la administración de fármacos.

PUESTA EN PRÁCTICA

Cuando un niño consulte en Urgencias con signos inminentes de PCR debemos iniciar una serie de maniobras para prevenir este acontecimiento:

- camilla semincorporada.
- monitorización no invasiva, incluida SO.

- aplicar oxígeno en mascarilla con reservorio, si las respiraciones son eficaces, o ayudándole con ventilación mediante bolsa autoinflable.

- obtener una vía venosa periférica para la administración potencial de líquidos y fármacos.

Una vez realizadas estas maniobras, si la situación lo permite, se debe trasladar el paciente a Cuidados Intensivos.

Si la parada respiratoria y la bradicardia o asistolia se han establecido al llegar a Urgencias y existen posibilidades razonables de éxito (que hayan transcurrido menos de 20 minutos sin iniciar ningún tipo de maniobra de resucitación, ausencia de rigideces y livideces, etc...), tras comprobar si el niño está consciente, comenzaremos las maniobras de resucitación en el siguiente orden:

ABCDEF

A - Vía aérea


B - Ventilación


C - Circulación


D - Administración de drogas


E - Monitorización y diagnóstico ECG


F - Tratamiento de la fibrilación ventricular y otras arritmias

Clásicamente se diferencia entre maniobras de RCP básica (sin instrumental) y avanzada, al hablar de la atención en urgencias, ambos aspectos se superponen y el paso de maniobras básicas a instrumentales es simultáneo.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA

La RCP básica es un conjunto de maniobras entre las que se encuentran el reconocimiento de que el niño está en parada cardiorrespiratoria y realizar la sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, sin ningún equipamiento específico, hasta que se pueda realizar un tratamiento más cualificado.

Aunque se considera la RCP básica una reanimación no instrumental, tanto la ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable como los dispositivos de barrera para la ventilación boca a boca están incluidos dentro de la RCP básica.

La RCP básica consiste en una serie de pasos con un determinado orden que hay que cumplir. Cada paso o maniobra se debe realizar correctamente y hasta que no se consiga no se debe pasar al siguiente.

Es importante realizar la RCP en un lugar seguro para el niño y del reanimador. Esto es importante si nos encontramos en la calle, en el escenario de un accidente de tráfico etc.
 Por lo tanto si es necesario habrá que mover al niño de lugar. Esto se hará con la adecuada inmovilización (cervical, etc) si sospechamos lesión a ese nivel.

Clasificación por edades:

Se ha simplificado la división para las maniobras de RCP en dos grupos de edad:

•   Niños menores de un año. 


•   Mayores de un año hasta la pubertad. 


PASOS DE LA RCP BÁSICA: 


1-    COMPROBAR LA INCONSCIENCIA. Se hará según la edad:
- Neonato: secarle, palmadas en plantas de los pies o frotarle la espalda.
- Lactantes < 1 año: pellizcarle, hablarle en voz alta o gritarle.
- Niños mayores de un año: sacudirle (no si sospecha de trauma cervical), hablarle en voz 
alta o gritarle, llamarle por su nombre... 
Si el niño está consciente: se pondrá al niño en una postura de seguridad o en la que se encuentre más cómodo y se le reevaluará periódicamente.
Si el niño no responde (está inconsciente).

2-    PEDIR AYUDA. 


3-    ABRIR LA VÍA AÉREA: 
En todo niño inconsciente se debe asumir que la vía aérea está obstruida, ya que tendrá hipotonía de la musculatura orofaríngea y de la lengua, cayendo ésta hacia atrás y obstruyendo la vía aérea. 
Existen varias maniobras para la apertura de la vía aérea:


- Frente-mentón: se puede realizar si sólo hay un reanimador. Contraindicada cuando se sospecha lesión cervical.


- Tracción mandibular: si sólo hay un reanimador y en sospecha de lesión cervical.

- Triple maniobra: Sólo si hay dos reanimadores y en sospecha de lesión cervical. 


 (Maniobra frente-mentón y tracción mandibular).

Una vez abierta la vía aérea comprobaremos que no hay ningún cuerpo extraño o secreciones que puedan obstruirla. Si se ve un cuerpo extraño (y es posible llegar a el) se intentará extraer usando el dedo índice en forma de gancho, introduciéndolo por un lateral de la boca y haciendo un barrido de dentro a fuera. Nunca debemos realizarlo a ciegas (si no se ve el objeto), ya que podemos introducirlo aún más y la obstrucción ser mayor.

Si nos encontramos en un hospital para asegurar la vía aérea se usará una cánula orofaríngea (guedel). Esta cánula mantiene siempre permeable la vía aérea evitando que la lengua caiga hacia atrás. Está especialmente indicada cuando se ventila con mascarilla y bolsa autoinflable.
El tamaño adecuado será la distancia que haya entre los incisivos y el ángulo mandibular.

Para introducirla:

         -  Lactantes: con un depresor se apartará la lengua hacia abajo y se introducirá la cánula con la 
concavidad hacia abajo. 


         -  Niños: Se introduce con la concavidad hacia arriba y cuando esté completamente dentro se 
gira 180º. 


      4- COMPROBAR LA RESPIRACIÓN: 
Comprobar que el niño respira espontáneamente acercando nuestra cara al niño y mirando hacia los pies. 


         -  Ver: si hay movimientos respiratorios del tórax y/o abdomen. 


         -  Oir: Ruidos respiratorios. 


         -  Sentir: El aire exhalado en nuestra mejilla. 
Si respira mantendremos la vía aérea abierta y reevaluaremos periódicamente, permaneciendo el niño en posición de seguridad o en la más cómoda posible. 


Si no respira se iniciará la ventilación. La decisión de iniciar la RCP debe ser tomada en menos de 10 segundos. De acuerdo con la edad del niño, se puede utilizar la comprobación de pulso carotídeo (niños), braquial (lactantes) o femoral (niños y lactantes).

5- VENTILACIÓN:

Se realizarán 5 insuflaciones de rescate. El reanimador inspirará suficiente cantidad de aire para después insuflarla en el niño mediante las maniobras:

         -  Boca a boca-nariz en niños < 1 año. La boca del reanimador abarca y sella la nariz y boca del niño. 


         -  Boca a boca en niños > 1 año. La boca del reanimador abarca y sella la boca del niño mientras con dos dedos pinza la nariz del niño. 


     -  En el hospital la ventilación se realizará mediante mascarilla y bolsa autoinflable con reservorio, siempre conectada a una fuente de oxígeno a 10-15 litros/minuto.
Mascarilla de tamaño adecuado al niño: transparente y que alcance desde la raíz nasal hasta el mentón. 
Bolsa autoinflable con reservorio:

• en los menores de 2 años, 1/2 litro.

• por encima de esta edad, 1 1/2 litro. 


Frecuencia respiratoria 15-20 resp/min (12 para adolescentes, 30-60 en neonatos) El volumen de cada respiración es el que cause elevación del tórax. 
Pueden usarse métodos de barrera para evitar el posible contagio de enfermedades infecciosas. 
Durante la realización de estas maniobras se debe mantener en todo momento la apertura de la vía aérea. Cada insuflación debe durar 1-1,5 segundos y debe realizarse de forma mantenida y no brusca, para evitar la distensión gástrica. Esta puede evitarse también si al mismo tiempo se realiza presión sobre el cartílago cricoides con 2 dedos (maniobra se Sellick). 
De las 5 insuflaciones debemos conseguir que al menos 2 sean efectivas (veamos elevarse el tórax). Si no se consigue entonces volveremos al paso anterior y comprobaremos de nuevo la correcta apertura de la vía aérea, realizando de nuevo otras 5 insuflaciones. Si aún así no son efectivas tendremos que pensar en la posible presencia de un cuerpo extraño, iniciando así las maniobras de desobstrucción. 


 6- CIRCULACIÓN: 
En este paso se comprobará la existencia de pulso central: 


Ø En el niño < 1 año se palpará el pulso braquial. 


Ø En el niño > 1 año se palpará el pulso carotídeo. 
La palpación del pulso no debe durar más de 10 segundos. En ocasiones es difícil encontrar el pulso central por lo que en ausencia de otros signos de circulación (tos, movimientos y respiración) puede considerarse que el niño no tiene pulso. 


·      Si hay pulso: Se continuará la ventilación a un ritmo de 20 resp/minuto.

·      Si no hay pulso u otros signos de circulación o el pulso es          < 60 por minuto con signos de mala perfusión o no estamos seguros de tocar el pulso, se iniciará el masaje cardiaco.

7- MASAJE CARDIACO:

El área de compresión es el tercio inferior del tórax en todos los niños, evitando comprimir el apéndice xifoides (un dedo por encima del xifoides). La compresión debe ser suficiente para deprimir el tórax un tercio de su profundidad.
En los niños menores de un año la mejor forma de hacer las compresiones es de forma circunferencial (con los pulgares) si hay dos reanimadores. Si solo hay un reanimador, también es preferible la forma circunferencial pero se admite las compresiones con dos dedos.

En los mayores de un año, las compresiones se pueden hacer con una o dos manos, dependiendo de la fuerza del reanimador.

La relación entre compresiones y ventilación cuando solo hay un reanimador será de 30/2 (30 compresiones por dos ventilaciones) independientemente de la edad del niño. Si hay dos reanimadores la relación será 15/2 de forma coordinada.

Todos los pasos anteriores se realizarán durante un minuto y después el reanimador dejará la RCP básica y acudirá a llamar y activar el sistema de emergencias. Si el niño es pequeño el reanimador lo puede llevar con él apoyado sobre el antebrazo y continuando la RCP.
Si había dos reanimadores uno llamará y el otro continuará la RCP.

En los niños con cardiopatías congénitas conocidas o en > 8 años con un episodio de parada súbita (sin factores precipitantes) se puede llamar al sistema de emergencias antes de realizar durante un minuto la RCP, ya que en estos casos se puede considerar la fibrilación o taquicardia ventricular como una posible causa de la PCR y por lo tanto al avisar antes, antes llegará el material necesario para el mejor diagnóstico y tratamiento de estas dos arritmias.

La RCP básica se mantendrá hasta que llegue un equipo preparado para la RCP avanzada. Se debe comprobar cada 2 minutos el pulso y la presencia de respiración espontánea.

MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA:

Si vemos el episodio de atragantamiento y el niño está consciente y tiene una tos efectiva se le estimulará para que siga tosiendo y se continuará reevaluando al niño para encontrar signos de tos inefectiva o hasta que se resuelva la obstrucción.

En el niño menor de un año se darán 5 golpes en la espalda. Si no expulsa el cuerpo extraño se seguirá con 5 compresiones torácicas (más profundas y lentas que en la RCP). Posteriormente se comprueba si el cuerpo extraño ha salido o se hace visible para su extracción mediante el barrido digital. Estas maniobras se continuarán hasta que se expulse el cuerpo extraño o el niño esté inconsciente.

               

Si el niño esta inconsciente:

.    1-  Abrir la vía aérea 


.  2-  Si se ve el objeto y es posible intentar sacarlo mediante barrido digital. No intentarlo a ciegas. 


.    3-  Si no se puede sacar realizar las maniobras de apertura de la vía aérea (frente-mentón o 
tracción mandibular) e intentar 5 respiraciones de rescate. Si no conseguimos elevar el tórax con ninguna de las 5 respiraciones se recolocará la vía aérea y se volverán a hacer las respiraciones de rescate. 


.   4-  Si después de las respiraciones de rescate no hay respuesta (tos, respiración espontánea, movimientos...) iniciar compresiones torácicas sin necesidad de comprobar la presencia de pulso. 


.    5-  Continuar durante un minuto y después llamar a los servicios de emergencia. 


.    6-  Continuar con las maniobras hasta la resolución. 


.    7-  Si se ve en alguna ocasión el cuerpo extraño intentar extraerlo. 


REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA

La reanimación cardiopulmonar avanzada consiste en el conjunto de medidas que se deben aplicar para el tratamiento definitivo de la PCR, hasta la recuperación de las funciones respiratoria y cardiaca. Para ello es necesario personal entrenado en su realización y el material necesario. La realización de una correcta RCP básica es fundamental para el éxito de la RCP avanzada.

La RCP avanzada consta de varios pasos, todos ellos destinados a optimizar la RCP básica. Estos pasos son:

         -  Mantener la RCP básica. 


         -  Optimizar la vía aérea y la ventilación. 


   -  Monitorización (EKG y Saturación de O2) y reconocimiento del ritmo electrocardiográfico 
(EKG). 


         -  Conseguir un acceso vascular y administración de drogas. 


         -  Identificación y tratamiento de las diferentes arritmias. 
Aunque estén divididos en pasos para su mejor explicación, todos ellos se realizarán de forma simultánea. 


Se hace hincapié en conseguir compresiones de calidad de una profundidad adecuada con mínimas interrupciones para minimizar el tiempo sin flujo. Hay que comprimir el tórax en todos los niños por lo menos 1/3 del diámetro torácico antero-posterior (es decir, aproximadamente 4 cm en lactantes y unos 5 cm en niños). Se enfatiza la descompresión completa subsiguiente. Tanto para los lactantes como para los niños, la frecuencia de compresión debería ser de al menos 100 pero no mayor de 120/min. La técnica de compresión para lactantes consiste en compresión con dos dedos para reanimadores individuales y la técnica con dos pulgares rodeando el tórax para dos o más reanimadores. Para niños más mayores, puede utilizarse la técnica de una o dos manos, según las preferencias del reanimador.

RESUCITACIÓN DE RECIÉN NACIDOS EN EL PARITORIO.
En recién nacidos sanos, se recomienda retrasar 1 minuto la ligadura del cordón umbilical, una vez que se ha producido el parto. En recién nacidos deprimidos, no hay actualmente suficiente evidencia para recomendar el tiempo adecuado de ligadura del cordón.

La relación compresión:ventilación debe ser de 3:1 en la resucitación cardiopulmonar en paritorio.